您是否有下列情况：
1 您目前是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感觉无恙，检验结果呈阴性，也可能将病毒传播给他人？
2 （女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？
3 在过去24小时内是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗（包括霍乱、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等），且并无病症或不良反应出现？
4 在过去3天内是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？
5 在过去5天内是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？
6 在过去1周内您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾上呼吸道感染，急性胃肠炎，伤口感染，活动性或进展性眼科疾病？
7 在过去2周内是否曾拔牙？是否曾患有皮肤广泛性炎症？是否有其他小手术？
8 在过去2周内是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？
9 在过去4周内是否曾接受伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗？
10 在过去4周内是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等？是否曾有不明原因的腹泻？
11 在过去1年内是否曾文身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？
12 近1年内是否曾注射乙型肝炎人免疫球蛋白？
13 近 1 年内是否曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？
14 近1年内是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？
15 您是否曾有下述情况：
1） 接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？
2） 您本人或直系亲属是否患克雅氏病（疯牛病）？
3） 是否有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？
4） 是否对某些药物产生过敏反应？
5） 如感染猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等，还未治愈或还在治疗中？
6） 是否患有肺结核或肺外结核？
7） 是否被告知永久不能献血？
16 是否患有以下任何严重疾病？
1） 循环系统疾病（例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等）
2） 呼吸系统疾病（例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）
3） 消化系统疾病（例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）
4） 血液系统疾病（例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等）
5） 恶性肿瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）
6） 神经系统疾病（例如：癫痫、脑出血等）
7） 内分泌及代谢性疾病（例如：糖尿病、甲状腺功能亢进等）
8） 精神系统疾病（例如：抑郁症、躁狂症等）
9） 泌尿及生殖系统疾病（例如：肾、膀胱、尿道疾病等）
10）免疫系统疾病（例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等）
11）慢性皮肤病患者（例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等）
12）严重寄生虫病（例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等）
13）其他严重疾病
健康史、生活习惯及旅行情况
1 您目前是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗
2 是否曾患有以下传染病或性病？
1） 12个月内是否曾患有甲型肝炎？
2） 是否是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性？如：乙型肝炎、丙型肝炎。
3） 是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？
4） 是否是HIV感染者或HIV检测阳性者？
5） 是否患有淋病、尖锐湿疣等？
6） 3年内是否患有疟疾？12个月内是否曾前往疟疾流行区？
3 您是否曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？
4 您是否同时期有多个性伙伴？
5 如您是男性，您是否曾与另一男性发生性行为？□
6 近1年内是否与被怀疑感染了HIV（艾滋病病毒）或HIV检测呈阳性的人士发生过性行为？
7 您是否曾滥服药物或注射毒品？
8 您是否与下列人：与肝炎感染者、与HIV感染者、与梅毒感染者、与吸毒或滥用违禁药品者人士有过性行为？
9 其他您认为不适宜献血的情况？
10 自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血？
11 1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？
12 您是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？
